Dywity, dnia

WNIOSEK

o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie ścieków

dla nieruchomości zlokalizowanej

1. Nieruchomość :

będzie podłączona do sieci wodociągowej nowym przyłączembędzie podłączona do sieci wodociągowej poprzez montaż drugiego wodomierza na istniejącym przyłączu wodociągowym, zlokalizowanym na terenie nieruchomości:będzie podłączona do sieci kanalizacyjnej nowym przyłączem,będzie podłączona do sieci kanalizacyjnej poprzez istniejące przyłącze kanalizacyjne, zlokalizowane na terenie nieruchomościposiada własne ujęcie wody (studnia głębinowa)została zakupiona-przekazana wraz z istniejącym przyłączem wodociągowym, kanalizacyjnym

2. Woda pobierana będzie na potrzeby:

gospodarstwa domowegoinne cele

4. Odprowadzanie ścieków z nieruchomości następuje do:

gminnej sieci kanalizacyjnej,przydomowej oczyszczalni ścieków,zbiornika bezodpływowego o pojemności

5. Oświadczam, że z w/w nieruchomości odprowadzane są ścieki:

6. Oświadczam, że w/w nieruchomość stanowi:

moją własność,współwłasność,jest w moim zarządzie,mam inne podstawy władania nieruchomością

7. Tytuł prawny do zajmowanej nieruchomości:

Numer księgi wieczystejWypis z Rejestru GruntówUmowa najmu, dzierżawyAkt notarialnyInny dokument

.

8. Dane Odbiorcy/-ów usług (imię i nazwisko, adres zamieszkania, kod poczt. PESEL, lub nazwa firmy, adres siedziby, NIP, regon, KRS)

9. Dane do korespondencji:

Imię i nazwisko adresata:

adres do korespondencji

telefon

mail

Załączniki do wniosku:

□ kopie dokumentów niezbędnych do zawarcia umowy; (NIP, Regon, KRS, itp.)

□ kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości (akt notarialny, wypis z księgi wieczystej wypis z rejestru gruntów , umowa o zarząd, uchwała o wyborze zarządu itp.);

□ pełnomocnictwo dla osoby upoważnionej do zawarcia umowy;

□ upoważnienie od pozostałych współwłaścicieli do zawarcia umowy;

□ protokół zdawczo-odbiorczy ze stanem wodomierza głównego;

□ dane do ustalenia rodzaju ścieków pochodzących z działalności;

□ inne dokumenty

Podpis Wnioskodawcy

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych.

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.).- dalej: „RODO” informuję, że:

1) Administratorem Państwa danych jest: Urząd Gminy Dywity ul. Olsztyńska 32, 11-001 Dywity, numer telefonu: 895247640, mail: sekretariat@ugdywity.pl, reprezentowany przez Wójta Gminy Dywity.

2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania warunków technicznych, promesy włączenia do sieci wod.- kan., uzgodnienia dokumentacji projektowej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1437 z późn. zm.).

4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.

6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.

Podpis Wnioskodawcy