Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej

Dywity, dnia

Wójt Gminy Dywity
za pośrednictwem


Kierownika Referatu Gospodarki Komunalnej

Urzędu Gminy Dywity
ul. Olsztyńska 32
11-001 Dywity

WNIOSKODAWCA

Imię i nazwisko/nazwa firmy/dane pełnomocnika (pełnomocnictwo w załączeniu)

dn.

Adres zamieszkania/siedziba firmy

Telefon

e-mail


WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ


Proszę o warunków przyłączenia wód opadowych z obiektu, zlokalizowanego przy ulicy w (miejscowość)

nr działki (-ek)/obręb/jednostka ewidencyjna/nr budynku


INWESTOR:

ADRES:


RODZAJ PRZYŁĄCZENIA

RODZAJ OBIEKTU BUDOWLANEGO NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI

ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ

Cele:

Qdśr [m³/d]*

Qhmax [m³/h]

Q [dm³/s]**

bytowe

technologiczne

p.poż. wewnętrzne

-

-

p.poż. zewnętrzne

-

-


*Obliczyć na podstawie Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 14 styczna 2002r. w sprawie określenia przeciętnych norm zużycia wody ( Dz. U. z dnia 31 stycznia 2002r.). Dla gospodarstw domowych przyjąć zapotrzebowanie na wodę Qdśr = 0,1 m³ x ilość mieszkańców.

**Wypełnić opcjonalnie dla określenia zapotrzebowanie na dostawę wody na cele socjalno-bytowe w [dm³/s].


W obiekcie przewidywane są następujące urządzenia do poboru wody:

Ilość

Zawór czerpalny ze złączką do węża

Płuczka zbiornikowa

Zawór spłukujący do pisuaru

Zmywarka do naczyń


Bateria czerpalna dla natrysku

Pralka automatyczna

Bateria czerpalna dla wanny

Bateria czerpalna dla umywalki i zlewozmywaka

ILOŚĆ ŚCIEKÓW ORAZ WIELKOŚĆ ŁADUNKU ZANIECZYSZCZEŃ

ZAŁĄCZNIKI

□ Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci oraz innych obiektów i sieci uzbrojenia terenu,

□ Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tytuł prawny do nieruchomości, której dotyczy wniosek,

□ Pełnomocnictwo do reprezentowania Inwestora + opłata skarbowa

Podpis Wnioskodawcy

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych.

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.).- dalej: „RODO” informuję, że:

1) Administratorem Państwa danych jest: Urząd Gminy Dywity ul. Olsztyńska 32, 11-001 Dywity, numer telefonu: 895247640, mail: sekretariat@ugdywity.pl, reprezentowany przez Wójta Gminy Dywity.

2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.

3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania warunków technicznych, promesy włączenia do sieci wod.- kan., uzgodnienia dokumentacji projektowej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w wodę i zbiorowym odprowadzaniu ścieków (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1437 z późn. zm.).

4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.

5) Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.

6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).

7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:

a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;

c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;

d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);

8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.

9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.


Podpis Wnioskodawcy